Neutropenias Adquiridas

 Generalidades

Van a ser aquellas formas de neutropenia (disminución del número de neutrófilos en sangre periférica) que no tienen origen genético o hereditario, sino que se desarrollan a lo largo de la vida como resultado de factores externos o enfermedades subyacentes.

Siendo enfermedades intrínsecas de la médula ósea que pueden causar neutropenia incluyen las siguientes:

• Anemia aplásica
• Malignidad hematológica (p. ej., leucemia, linfoma, mielodisplasia, mieloma )
• 
  Radiación ionizante
• Infiltración tumoral
• Infección granulomatosa
• Mielofibrosis
  

Fisiopatología

La fisiopatología va a deberse de las diferentes causas ya mencionadas principalmente se hablaran de las siguientes:

Neutropenia Inmunitaria

Va ser causada por anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de los neutrófilos. Los anticuerpos anti neutrófilos se detectan mediante varios métodos y se dirigen contra un grupo definido de glicoproteínas específicas de los neutrófilos Siendo que la neutropenia inmunitaria puede ser aloinmune o autoinmune.

Neutropenia Aloinmune neonatal

Se debe a la sensibilización materna a los antígenos neutrófilos paternos, lo que produce anticuerpos IgG que se transmiten al feto a través de la placenta. Los recién nacidos desarrollan neutropenia transitoria que se recupera espontáneamente después de un promedio de 11 semanas. En general, las complicaciones infecciosas son leves y la mayoría de las series no reportan muertes por sepsis. Cuando es necesario, los pacientes responden bien al G-CSF. 

Neutropenia inmune Primaria y Secundaria.    

Neutropenia Inmune primaria es un trastorno poco frecuente. Se presenta predominantemente en la primera infancia: un estudio de 143 pacientes con NIA demostró que, de 101 pacientes con NIA primaria, 76 eran menores de 3 años. La edad promedio de inicio es de 6 a 12 meses, y los pacientes desarrollan una neutropenia crónica de moderada a grave. Las infecciones suelen ser de leves a moderadas, y las infecciones graves son poco frecuentes. La remisión espontánea se produce en el 95 % de los pacientes con NIA infantil en el transcurso de 2 años y un grupo sugiere que el nivel de anticuerpos detectado predice tanto las complicaciones infecciosas como el tiempo hasta la remisión.

Neutropenia Inmune secundaria Suele asociarse con enfermedades autoinmunes sistémicas, predominantemente artritis reumatoide (AR) y LES. La neutropenia en la AR suele atribuirse al síndrome de Felty (SF) o a la leucemia LGL.

Síndrome de Felty: Suele presentarse en pacientes con AR de larga duración, asociada a manifestaciones en órganos diana, como fibrosis pulmonar, vasculitis, nódulos reumatoides y esplenomegalia. Los pacientes también pueden presentar síndrome de Sjögren. Pueden presentar una morbilidad considerable por infección bacteriana y, en raras ocasiones, pueden sufrir una sepsis grave. 

Neutropenia asociada al LES: Se ha atribuido a anticuerpos específicos contra neutrófilos, al aumento de la apoptosis de los neutrófilos y a la disminución de la producción de neutrófilos en la médula ósea. Todos estos efectos parecen estar mediados por anticuerpos. Se ha detectado un aumento de IgG asociada a neutrófilos en la mitad de los pacientes diagnosticados con LES, pero no todos los pacientes son neutropénicos. Esto respalda aún más la observación de que la interpretación del aumento de IgG asociada a neutrófilos es especialmente difícil en presencia de enfermedad por complejos inmunitarios.

Neutropenia Inducida por fármacos

Es una reacción idiosincrásica que produce neutropenia profunda o agranulocitosis. A diferencia de las neutropenias inmunitarias crónicas, que tienen una tasa sorprendentemente baja de morbilidad y mortalidad, la neutropenia inducida por fármacos se asocia con una alta tasa de complicaciones infecciosas y tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%. Los fármacos más comunes asociados con la agranulocitosis son los medicamentos antitiroideos y las sulfonamidas.

Se detectan anticuerpos anti neutrófilos, que se han caracterizado como autoanticuerpos y anticuerpos dependientes de fármacos, detectables únicamente en presencia del fármaco. Se ha demostrado que algunos de estos anticuerpos se unen al complemento. En el contexto de la enfermedad de Graves, los anticuerpos anti neutrófilos se han asociado con un antígeno que presenta reactividad cruzada con la hormona estimulante de la tiroides (TSH) así como con antígenos relacionados con los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA). 

Cuadro Clínico 

El manejo de neutropenias congénitas y adquiridas representa diferencias según el tipo de enfermedad subyacente. En muchos casos, el abordaje clínico requiere de mucho tiempo e investigación, sin embargo, es trascendental llegar al origen de la neutropenia para conocer el riesgo que tiene el paciente de presentar infecciones y de desarrollar otras patologías malignas, así como para definir cuál es el tratamiento más adecuado para cada individuo. 

Se debe tomar en cuenta que el tratamiento con G-CSF no está estandarizado para todas las patologías y casi no hay datos disponibles en cuanto a cuál es el mejor esquema para aplicarlo. Asimismo, es importante que, ante el hallazgo de una neutropenia por un hemograma de rutina, esta sea idealmente confirmada en al menos tres muestras espaciadas por varias semanas; esto debido a que, normalmente, el RAN fluctúa fisiológicamente por lo que está sujeto a variación.

Es importante que cada paciente tenga un seguimiento de la evolución de la neutropenia con determinaciones de RAN frecuentes tanto en los periodos febriles como afebriles y que su tratamiento esté dirigido por los hallazgos clínicos, los resultados del laboratorio y la etiología que explica su padecimiento. De esta manera, el manejo de cada paciente neutropénico, idealmente, debería ser individual y según el progreso y severidad clínica que presente.

 

DIAGNOSTICO  

Las mediciones de anticuerpos anti-neutrófilos tienen poco o ningún papel en el diagnóstico, porque la mayoría de las pruebas tienen altas tasas de falsos negativos y falsos positivos.

  Es importante destacar que, al menos en niños pequeños, la presencia o ausencia de anticuerpos detectables no predice el tiempo hasta una resolución casi universal. Una excepción notable es la neutropenia isoinmune neonatal, en la que la identificación de un anticuerpo específico en el suero materno puede confirmar el diagnóstico sugerido por la tipificación leucocitaria paterna y materna. 

Esa prueba demuestra la movilización de la reserva de neutrófilos maduros de la médula ósea mediante la determinación del ANC antes y de 4 a 6 horas después de una dosis única de prednisona (1-2 mg/kg). Alternativamente, los paneles de secuenciación de próxima generación actuales para neutropenia congénita o insuficiencia de la médula ósea pueden detectar neutropenia congénita de forma no invasiva y, en algunos casos, con mayor precisión que el examen de médula ósea.

El examen de médula ósea debe utilizarse para un diagnóstico rápido en casos de infección grave, estomatitis grave o fiebre alta recurrente, o con hallazgos clínicos o de laboratorio sugestivos de síndromes mielodisplásicos o leucemia. 

Siendo que estas afecciones son más frecuentes en adultos que en niños, los hematólogos médicos tienden a examinar la médula ósea con mayor frecuencia y precocidad en las evaluaciones que los hematólogos pediátricos.

Por último, dejo este video para mayor información de tratamientos y más digerible el tema